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50年前的顶层设计,为美国癌症诊治带来了什么_亚博APP手机版

时间:2021-07-07 19:24 点击次数:
  本文摘要:以下文章泉源于NEJM医学前沿 ,作者NEJM医学前沿。最近出书的《新英格兰医学杂志》(NEJM)在看法栏目揭晓文章,回首了美国已往50年在癌症研究、预防和治疗领域取得的希望。

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以下文章泉源于NEJM医学前沿 ,作者NEJM医学前沿。最近出书的《新英格兰医学杂志》(NEJM)在看法栏目揭晓文章,回首了美国已往50年在癌症研究、预防和治疗领域取得的希望。

该文由美国临床肿瘤学会首席医疗官Richard Schilsky,美国国家科学、工程、医学院国家癌症政策论坛主任Sharyl Nass,芝加哥大学综合癌症中心主任Michelle Le Beau以及丹娜-法伯癌症研究所(Dana-Farber Cancer Institute)前所长Edward Benz Jr.配合撰写。作者强调,“如果没有国家在根除癌症方面的坚定、连续投入,没有旨在清除癌症已知危险因素袒露的有效公共政策,没有适用于癌症早期、可治愈阶段的检测计谋的实施”,已往半个世纪的希望是不行能实现的。他们还警告“如果没有更开明的政策来应对康健状况的社会决议因素、缩小不平等并促进全民肩负得起的医疗笼罩,则未来的生长将受到阻碍”,并在文末呼吁“全国团结一致反抗癌症”。

希望本文对中国癌症相关领域的顶层设计有所启发。癌症研究、预防和治疗领域的希望Progress in Cancer Research, Prevention, and CareSchilsky RL, Nass S, Le Beau MM, Benz Jr. EJN Engl J Med 2020; 383:897-900癌症现在仍然是高收入国家的第二大死因,但癌症相关死亡率一直在稳步下降。1970年,美国诊断出约62.5万新增癌症病例,而且有300万癌症幸存者,5年生存率为49%。

2020年,随着人口的增加和老龄化,预计将诊断出180万新增癌症病例,而且有1690万癌症幸存者,5年生存率约为70%。治疗领域的希望降低了某些癌症的死亡率,但死亡率的降低在很大水平上应归因于我们在癌症预防和早期检测领域的恒久努力。如果要在接下来50年间继续取得希望,我们需要更广泛地应用已经证实的预防和早期检测战略,增强旨在革新治疗方法的研究事情,并制定可确保医疗服务公正提供和获得的政策[1]。

1971年制定的美国《国家癌症法案》(National Cancer Act)推动了已往50年间取得的许多希望(见时间表)。该法案的主要条款包罗制订国家癌症研究计划(National Cancer Program),在国立癌症研究所(National Cancer Institute)的支持下增加基础研究和应用研究(包罗转化、临床和人群研究)领域的资金投入,以及建设综合性癌症中心。

这些变化在多个方面改变了癌症研究和治疗的组织方式。这些变化还催生了新的学科(如生存研究、心理社会肿瘤学和迁就治疗,这些学科有助于我们更全面地明白癌症的影响、并发症及其治疗)和多学科癌症治疗团队,并将全国关注点集中在癌症的重要危险因素上(如吸烟、肥胖、饮酒、缺乏运动和致癌熏染)。我们建设了全国性的临床试验网络,并开展了一些关键性研究,从而为大多数儿童期癌症研发出了治愈方法、为许多癌症研发出了辅助化疗而且为一些癌症(如口咽癌和宫颈癌)研发出了根治性团结疗法。

最后,该法案推动了公共政策,增强了基础设施(如通过疾病控制和预防中心及癌症挂号系统收集准确的发病率和死亡率数据)。这些资源支持患者权益团体在获取信息的前提下做出行动,而这些团体的努力极大地影响了资源的分配顺序及与癌症相关的公共政策。

癌症相关死亡率降低的主要推动因素是烟草制品使用淘汰。1964年美国卫生总监的陈诉指出了烟草和癌症之间的关联。

已往50年见证了此份陈诉对控烟事情的影响,包罗限制广告宣传、缔造无烟情况、限制向未成年人销售香烟、实施烟草税,以及各州与烟草公司之间的执法息争。据报道,死亡人数降幅最大的癌症就是与烟草相关的癌症。

其他癌症的死亡率从1970年开始也有所降低,原因是公共卫生研究结果和实施方案获得了应用,使得肝炎病毒和人乳头瘤病毒疫苗研发乐成、防晒产物应用增多,而且宫颈癌、结肠癌、乳腺癌、口腔癌和皮肤癌的筛查得以广泛实施。一些筛查项目(如乳房X线筛查和前列腺特异性抗原筛查)的风险和益处在差别人群中存在差异,现在仍有争议[2]。停止1970年,异常增殖、局部浸润和转移被认为是每种癌症都具有的特性[3]。

氨甲蝶呤、5-氟尿嘧啶和长春新碱等抗癌药被开发用于滋扰DNA复制和有丝破裂。团结化疗使一些癌症(如儿童期实体瘤和白血病、霍奇金淋巴瘤和睾丸癌)实现了恒久缓解和偶然治愈,但大多数常见癌症只能到达部门缓解。我们对癌症生物学的明白在20世纪80年月发生了革命性改变[3]。20世纪60年月生长起来的分子遗传学技术在细胞遗传学方面的应用实现了以下几点:讲明险些所有的癌症都有庞大的染色体改变,分散了第一个细胞癌基因,并在遗传性癌症易感综合征与一类新的“癌症基因”,即肿瘤抑制基因之间建设了关联。

人类基因组计划(Human Genome Project)(1990—2003年)和癌症基因组图谱(Cancer Genome Atlas)(2005年启动)让我们建立了一个全面的癌症相关突变图谱。现在已知,破坏特定细胞功效(如信号传导、细胞周期调治、细胞凋亡、DNA修复、血管生成、炎症和免疫抑制)的突变是导致所有癌症的原因[3]。盘算生物学、结构生物学和组合化学的希望使我们发现了突变基因所编码卵白质的生化弱点,从而推动了如今使用的小分子靶向药和单克隆抗体的设计。

分子肿瘤学使我们研发出了对驱动种种癌症的特定突变卵白或活化分子途径具有靶向作用的药物,从而扩大了癌症治疗中的靶点规模[3]。20世纪90年月的两项早期突破为上述“靶向疗法”提供了支持:曲妥珠单抗(靶向乳腺癌中HER2扩增的抗体)的研发乐成和伊马替尼(慢性髓系白血病中BCR-ABL1癌卵白的抑制剂)的研发乐成。这些药物比传统化疗的疗效更好且毒性更小,从基础上改变了这些癌症患者的治疗和预后。

这些乐成使我们燃起了通过“精准医学”模式治疗所有癌症的希望(这一希望尚未完全成真),即识别每例患者肿瘤中的突变驱动基因,并使用定制的抑制剂靶向其编码的卵白。靶向疗法对一些难以治疗的癌症(如非小细胞肺癌和转移性玄色素瘤)发生了惊人的短期缓解效果,并因此改变了这些疾病患者的治疗模式。然而,由于耐药的泛起和肿瘤对治疗的适应,到达疾病恒久控制的情况很少。

同样受到上述技术进步推动的免疫生物学研究讲明,癌症可通过抑制免疫刺激卵白和上调免疫抑制卵白来逃制止疫监视。我们已经确定了其中一些卵白(包罗CTLA-4、PD-1和PD-L1),并通过可逆转免疫抑制的单克隆抗体(检查点抑制剂)来靶向这些卵白。

已往10年间刚刚研发乐成的这类新药延长了玄色素瘤和肺癌患者的生存期,而且对多种其他癌症具有抗癌活性。在对此类药物有应答的肿瘤患者中,约20%似乎有可能实现疾病恒久控制。精准医疗和免疫疗法现在只在少数患者中发生了益处,即有与驱动这些癌症的分子(免疫或分子“靶点”)相匹配的有效药物。

虽然如此,这些方法似乎仍然是研发出广泛有效抗癌疗法最有希望的途径。科学和政策方面的许多其他希望也影响了癌症预防和治疗,包罗盘算机断层扫描的问世(使肿瘤分期越发准确)、用于支持性治疗的有效药物的开发(如造血生长因子和镇吐药),以及针对致癌病毒的疫苗开发。综上所述,这些及其他一些希望是已往50年间抗击癌症取得显著希望的原因。

如果没有国家在根除癌症方面的坚定、连续投入,没有旨在清除癌症已知危险因素袒露的有效公共政策,没有适用于癌症早期、可治愈阶段的检测计谋的实施,上述希望是不行能实现的。遗憾的是,这一希望带来的利益没有获得公正分享[4]。癌症预防、筛查、高质量医疗可及性、发病率和生存率方面的不平等连续存在,特别是在医疗服务匮乏的少数族群和农村人口中。技术和药物用度的迅速上涨加剧了这种不平等。

如果没有更开明的政策来应对康健状况的社会决议因素、缩小不平等并促进全民肩负得起的医疗笼罩,则未来的生长将受到阻碍[5]。向着消除癌症肩负前进的门路并非一帆风顺和毫无争议。将人类从癌症这一磨难中解救出来的努力仍未完成,这一点令人惆怅。

但我们仍然有理由对未来保持乐观,因为我们正迅速增进对以下几方面的相识:癌症庞大的分子异常、弱点,以及为自己建设便于生存的免疫微情况的方式。上述庞大性令人生畏,但人工智能、深度学习、大数据集建立和分析,以及实施科学不停取得进步,应该可以推动早期检测和更精准治疗癌症计谋的开发[1]。

然而,要最大限度地实现这些进步带来的利益,我们需要再次全国团结一致反抗癌症,而且既将其视为公共卫生问题,也将其视为现在社会缺陷造成的结果。更好、更广泛地应用我们现有知识(特别是预防和早期检测方面的知识)将最大限度地淘汰患者痛苦和死亡,同时期待未来开发出根治疗法。

参考文献:1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Guiding cancer control: a path to transformation. Washington, DC: National Academies Press, 2019 (https://www.nap.edu/catalog/25438/guiding-cancer-control-a-path-to-transformation. opens in new tab).2. Institute of Medicine and National Research Council. Fulfilling the potential of cancer prevention and early detection. Washington, DC: National Academies Press, 2003 (https://www.nap.edu/catalog/10263/fulfilling-the-potential-of-cancer-prevention-and-early-detection. opens in new tab).3. Hanahan D, Weinberg RA. Hallmarks of cancer: the next generation. Cell 2011;144:646-674.4. Institute of Medicine. The unequal burden of cancer: an assessment of NIH research and programs for ethnic minorities and the medically underserved. Washington, DC: National Academies Press, 1999 (https://www.nap.edu/catalog/6377/the-unequal-burden-of-cancer-an-assessment-of-nih-research. opens in new tab).5. Institute of Medicine. Delivering high-quality cancer care: charting a new course for a system in crisis. Washington, DC: National Academies Press, 2013 (https://www.nap.edu/catalog/18359/delivering-high-quality-cancer-care-charting-a-new-course-for. opens in new tab).。


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